보상청구시 의료자문 요청! 그 위험성에 대하여..

소비자의 보상청구가 심사부서에서

서면지급 대상이 아닌 경우 지급 여부에

대한 조사/심사가 이루어지며,

보험회사의 주장과 소비자의 주장이

대립되는 경우 제3기관의 의견을

확인할 수 있는 것을 약관에

명시하여 지급심사를 시행하고 있습니다.

이러한 제3기관의 의료자문/심사는

공정성을 강조하며, 소비자에게 피해가

가는 것을 방지하는 취지로 생각되지만,

제3기관 의료자문으로 인한 소비자의 피해가 발생하기에 문제가 발생합니다.

의료자문은 다양한 종류에 보상청구에

대하여 시행되지만,대표적인 의료자문

시행 사례를 안내드리겠습니다.

1. 진단 적정성에 대한 분쟁

암, 뇌졸중, 심장질환은 대표적인

고액 진단비입니다.보상이 작지 않은

진단비를 청구 시 대부분의 경우 바로

지급되지 않고 심사가 이루어집니다.

암진단비, 뇌혈관질환, 심근경색(CI)의

공통점은 담당의의 진단에도 불구하고,

심사가 이루어지며, 지급적정성에 대한

심사를 시행하는 중 공정하게 대학병원급의

병원에서 지급이 타당한지 의료자문을

시행하자는 보험회사의 요청이 발생합니다.

 

 

공정성을 주장하는 회사의 주장을 수락하여

시행하는 의료자문 결과는 대부분

일반암을 경계성종양/상피내암 인정,

뇌혈관질환은 두통 및 어지럼증으로 인정,

심근경색은 약관상 규정된 지급규정에

해당되지 않음을 안내하며 보상을 거부합니다.

2. 보험가입 전 병력과 청구 진단의 관련성

보험가입 이후 발생한 병력에 대하여

보상을 받는 것은 당연하며, 과거 병력에

대한 보험사의 질문을 정확히 고지하여

보험가입을 하는 것은 의무입니다.

하지만, 과거병력과 청구 진단의 관련성이

없음에도 불구하고, 보상청구시 과거력과의

인과관계 확인을 위하여 심사를 시행합니다.

과거벙력과 청구 진단이 유의미한 관련성이

확인되면, 당연히 보상이 불가하지만,

간혹 과거 병력과 청구 진단이 관련성이 없으나,

의료자문을 통하여 관련성이 있음을 주장하며,

보상을 하지 않는 경우가 발생합니다.

의학적 정보가 부족한 소비자는 이를 인정하며,

보상을 받지 못하는 경우가 생깁니다.

모든 보험회사가 공정성을 잃었다는 주장을

하려고 포스팅하는 것이 아닙니다.

하지만, 분명 회사는 이익을 위하여

존재하며, 분쟁 발생 시 소비자를 위한

결정을 하지 않습니다.

의료자문을 시행 시 자문기관/자문의사에

비용을 지불하는 곳은 보험회사입니다.

1회성으로 자문을 시행하는 기관/의사는

없습니다. 각 회사마다 지정된 자문기관,

자문의가 있으며, 수많은 자문을 시행합니다.

 

 

 

과연, 공정성은 남아 있을까요?

슬기로운 보상 생활은 회사의 자문 요청 시

자문이 필요한 상황인지, 자문을 시행하면

보상 가능성이 멀어지지 않는지에 관한

현명한 결정을 안내드리고 있습니다.

 

슬기로운 보상 생활은 다수의 보상 성공사례를

근거로 보험사로부터 소비자의 권리를

보호하고 있습니다.

 

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가능합니다. 소비자의 슬기로운 보상!

 

궁금한 점은 댓글 달아주시면 답변드리겠습니다.