[금융감독원] 보험계약 중 사고로 인한 보험계약 종료 후 후유장해진단 보상

 

금융분쟁조정위원회 조정결정서 (제2018-6호)



1. 기초사실



(1) 보험계약 체결



■■■은 2005. 6. 20. 피신청인과 사이에 신청인을 

피보험자로 하여 ‘무배당 *****계약’(이하 ‘이 사건 

보험계약’이라 한다)을 체결하였다. 이 사건 보험계약의 

재해상해보장 특약(이하 ‘이 사건 특약’이라 한다)의 보험

가입금액은 1,000만 원, 보험기간은 2005. 6. 20.부터 

2015. 6. 19.까지(10년)이다. 



(2) 보험사고의 발생 등



신청인은 2014. 10. 5. 주방에서 넘어지는 사고로 

2014. 11. 10. ○○○○병원에서 제4요추의 신선 압박

골절 진단을 받고 같은 해 11. 24. 동 병원에 입원하여 

11. 28. 경피적 척추후굴풍선복원술을 시행받은 후 

12. 1. 퇴원하였다. 



이후 신청인은 2017. 11. 20. ▲▲대학교 병원에서 

“제4요추의 압박정도는 약 20%로 판단되며 약 9도의

후 만각 변형을 볼 수 있음.”, “상기의 잔존하는 척추 기형

상태로 보아 후유장해 정도는 생명 상해 통일 장해 분류표

(2005. 4. 1. 이후)의 장해등급지급률표 중 ‘6) 척추에 

약간의 기형을 남긴 때, 지급률 15%’에 해당함.”이라고 

기재된 장해진단서를 발급받았다. 



2. 당사자 주장



가. 신청인의 주장



신청인은 이 사건 특약이 유지되는 동안 재해 및 상해를 

입었으므로 피신청인은 재해장해급여금을 지급할 책임

이 있다.



나. 피신청인의 주장



보험계약이 종료된 경우 재해일부터 2년이 경과하여 

장해진단을 받으면 재해장해급여금을 지급할 책임이 

없다. 그런데 이 사건 특약은 2015. 6. 19. 만기로 종료

되었고, 신청인은 재해일부터 약 3년이 경과한 후인 

2017. 11. 20.에야 장해진단을 받았으므로, 피신청인

은 재해장해급여금을 지급할 책임이 없다.



3. 위원회 판단



가. 보험기간 중 재해가 발생하였으나 그로 인한 장해에 

대하여 보험계약 종료 후 장해진단을 받은 경우 재해장해

급여금 지급 책임 유무 



보험기간 중 피보험자에게 재해가 발생하였고 그 재해를

원인으로 장해상태가 되었다면 보험자에게 재해장해

급여금을 지급할 의무가 발생하고, 장해의 진단 확정은 

보험계약이 종료된 후에 이루어져도 무방하다

(대법원 2014. 7. 24. 선고 2013다43956 판결 참조).



이 사건 특약의 약관상 재해장해급여금(보험가입금액 

1,000만 원×지급률 15%)의 지급사유가 발생하였으므로 

피신청인은 신청인에게 이를 지급하여야 하며, 신청인이 

보험계약 종료 후 장해 진단을 받았다고 하여 보험금을 

지급할 책임이 없다고 볼 수는 없다. 



나. 보험계약의 효력이 없어진 경우 재해일부터 2년이 

경과하여 장해진단을 받으면 재해장해급여금 지급 책임이 

없는지 여부 



보험금지급사유가 인정되는 이상, 신청인이 이 사건 특약의 

보험기간이 만료된 이후 재해일로부터 2년이 경과한 때 

장해진단을 받았다는 이유로 피신청인이 재해장해급여금을 

지급할 책임이 없다고 볼 수는 없다.



4. 결론



이상과 같은 점을 종합하여 볼 때 피신청인은 신청인에게 

이 사건 보험계약상 재해장해급여금으로 보험가입금액 

1,000만 원에 지급률 15%를 곱한 150만 원을 지급할 

책임이 있다고 할 것이므로 분쟁조정신청을 인용하여 

주문과 같이 결정한다. 

금일은 보험기간 중 사고가 발생하여, 보험계약 종료 후

후유장해 진단에 관한 금융감독원 조정례를 안내드렸습니다.



보험기간 중 십자인대 파열, 척추골절 등의 사고가 발생

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